消化器内視鏡分野で影響力がある学術誌として、GIE(Gastrointestinal Endoscopy)があります。

今回、GIE( 2018年5月号)から、大腸がんの新しい内視鏡治療法(Underwater ESD)を発表しました。

・論文タイトル

Usefulness of underwater endoscopic submucosal dissection in saline solution with a monopolar knife for colorectal tumors (with videos)

・誌名、発表年、号、ページ

Gastrointestinal Endoscopy (GIE) 2018; 87(5): 1345-1353

論文を読みたい方は、以下のボタンからアクセス出来ます。

論文の著者インタビューで、概要を説明しています。YOU TUBEから見ることが出来ます。

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ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)とは

今回発表したのは、新しいESDの方法になります。

論文の内容を説明する前に、ESDについて簡単にご説明します。

ESDは、胃カメラや大腸カメラの先から出した電気メスで、消化管(食道・胃・十二指腸・大腸など)の腫瘍(がん、腺腫などの良性腫瘍など)を切除する治療法です。

ESDとは「Endoscopic Submucosal Dissection」の略語で、日本語では、「内視鏡的粘膜下層剥離術」と言います。

内視鏡的~と名前が付いていますが、この内視鏡とは、胃カメラ・大腸カメラのことです。

ESDでは、外科手術と違い、おなかを切らなくても癌を切除することが出来るため、おなかにキズは出来ません。

また、胃が小さくなったり、腸が短くなったりするようなことがないため、体への負担が少ない治療と言えます。

ESDに関しては、以下の記事に詳しくまとめてあります。興味のある方は、ご覧になって下さい。

ガスで膨らませた消化管でのESD(従来のESDの方法)

ESDは、通常はガスで膨らませた消化管の中で行われています。

ESDでは、病変の下の組織を剥がして病変を切除します。従来、ガス(空気や二酸化炭素)の中で行う方法しかありませんでした。

ESDでは、病変と重力の関係が重要です。

病変が重力の下側にある場合、粘膜が垂れ下がり、その下に入り込みにくくなるため、病変の切除が困難になります。

病変が重力の下側にあると、粘膜が垂れ下がります。カメラ(内視鏡)の先端が病変の下に入り込みにくくなり、病変の切除が困難になります。

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液体で膨らませた消化管内でのESD(新しいESDの方法)

今回、私が論文で報告した方法は、液体で膨らませた大腸の中でESDを行う、という新しい方法です。

英語では、Underwater ESDと呼んでいます。

液体として使用可能な物質は色々と考えられますが、今回発表した論文においては、生理食塩水を用いました。

Underwater ESDで得られる代表的な利点として、以下の4つがあります。

Underwater ESDの利点

・浮力
・水圧
・光の反射が抑制される
・吸熱効果

これらが、なぜ、ESDにおいて利点となるかについて述べます。

浮力

生理食塩水の中では、浮力が重力と逆側に働きます。

これは、アルキメデスの原理で説明されます。

流体中の物体は、その物体が押しのけている流体の重さ(重量)と同じ大きさで上向きの浮力を受ける。

アルキメデスの原理

そのため、病変が重力の下側にあっても、浮力により粘膜が浮かび上がり、粘膜の下にカメラ(内視鏡)の先端が入り込みやすくなります。

浮力により粘膜が展開。
粘膜の下にカメラ(内視鏡)先端が入り込みやすくなります。

水圧

ESDで使用されるカメラ(内視鏡)には、送水機能を持ったものが使われます。

送水により、垂れ下がった粘膜を展開するのは、通常のESDでも行われていました。

しかし、跳ね返ってきた水しぶきがカメラのレンズに付着し、視野がとれない状況になる場合があります。

Underwater ESDでは、液体中にカメラのレンズがあるため、水しぶきで視野がとれなくなることはありません。

生理食塩水の中で送水することで、水圧が生じて粘膜が展開されます。

それにより、病変の下の組織(粘膜下層)を切除しやすくなります。

カメラ(内視鏡)からの送水により粘膜を展開することが出来ます。Underwater ESDでは、水しぶきによる視野障害がありません。

光の反射が抑制される

通常のESD(ガス内でのESD)とUnderwater ESDでは、同じ場所を見ていても、以下の写真のような視野の違いが出ます。

通常のESD(左)とUnderwater ESD(右)の視野の違い。左では、矢印の内側はぼんやりして見えにくいですが、これは光の反射の影響です。右では、光の反射がなく、透明感のある視野になっており、矢印の内側がよく見えます。

この視野の違いについて、ご説明します。

カメラ(内視鏡)からは光が出ており、それにより大腸の中を観察することが出来ます。

しかし、ガスの中では、このカメラ(内視鏡)から出る光が反射して、術野が見えにくくなる場合があります。

生理食塩水の中では、光の反射により視野が見えにくくなるという現象が改善されます。

そのため、Underwater ESDでは、術野が見えやすくなり、切除すべき部位を見誤る可能性を減らすことが出来る可能性があります。

ESDにおいては、切除すべき部位の誤認は穿孔(せんこう、胃腸の壁に穴があくこと)につながります。

このようなリスクを回避するのに、Underwater ESDは有用と考えられます。

吸熱効果

吸熱効果とはエネルギーを熱として吸収する、つまり負の反応熱を持つ化学反応です。

身近な例として、夏に行われる“うち水”があります。水が気化するときに熱を吸収することを利用して、地面の温度を下げることが出来ます。

Underwater ESDでは、似たような効果が起こっていると考えられます。

以下は、通常のESDからUnderwater ESDへ切り替えた症例の切除検体です。

通常のESDからUnderwater ESDへ切り替えた症例の切除検体。検体の色が、左右で違います。熱の影響の違いが影響した可能性が考えられます。

この吸熱効果が、ESDでどのように影響するかは、今のところ分かっていません。

通常のESDで検体に熱が及んでも、影響ないことがほとんどです。

しかし、筋層に熱の影響が及ぶと、遅発性穿孔(術後に胃腸の壁に穴があくこと)などの懸念があります。

Underwater ESDでは、電気メスで病変を切除している際中、筋層に波及する熱の影響を抑えることで、遅発性穿孔などのリスクを軽減するかもしれません。

まとめ

今回、GIEから発表した論文の内容を簡潔にまとめました。

Underwater ESDには、従来のESDでは得られない利点があります。

今後は、従来のESDと比べ、どのような違いが出るかについて、検討していきたいと考えております。

なお、今回発表した内容に興味のある方は、以下のリンクから論文にアクセス出来ます。

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