Underwater ESDは従来型ESDより優れているのか？―Dual-approach ESDを区別すべき理由を解説―

2026/03/24(火) 2026/03/24(火)

永田充

出典：Nagata M. Clinical Endoscopy 2026（CC BY-NC 4.0、一部改変）

内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）には、

・従来の送気下ESD（CESD）
・浸水下で行うUnderwater ESD（UESD）

があります。

近年は、UESDの有用性を示す研究が増えており、
「UESDの方が優れているのではないか？」
と考える方も多いかもしれません。

しかし、UESDとCESDはいつでも切り替えが出来るため、実際の臨床現場では、単純にどちらか一方を選ぶものではありません。

例えば、
・基本はUESDで進めて、やりにくくなればCESDに戻す
・最初はCESDで、見えにくい部分だけUESDに切り替える

といった使い分けは、ごく自然に行われています。

つまり実臨床では、
「UESDかCESDか」ではなく、「両者をどう使い分けるか」
という視点も重要になります。

Underwater ESDは従来型ESDより優れているのか？メタ解析の結果とその解釈

2025年、Gastrointestinal Endoscopy誌に、大腸ESDにおいてUESDとCESDを比較したメタ解析が報告されました¹。

このメタ解析では、UESDは

・手技時間が短い
・剥離速度が速い
・安全性や切除率は同等

といった結果が示されました。

一見すると、「UESDの方が優れている」とも読める結果です。

ただし、この結果をそのまま受け取ってよいのかは、少し注意が必要です。

なぜなら、このメタ解析では
UESDとCESDを途中で切り替えた症例が区別されていない
からです。

実際、このメタ解析に含まれた研究の一つでは、UESD群の5.7%で「UESDからCESDへの切り替えを要した」と報告されています。一方で、他の研究ではこの点について明らかにされていませんでした。

そのため、本メタ解析で比較されているのは、

UESD単独 vs. CESD

ではなく、

UESD＋CESDとの切り替え vs. CESD

になっている可能性があります。

これによって、本メタ解析には、

・UESD群のみ切り替えが許容されており、比較の構造が対等ではない可能性がある

・UESD単独が良いのか、UESDとCESDを切り替える戦略が良いのかが不明瞭

といった問題があると言えます。

メタ解析の限界：UESDとCESDの切り替えが区別されていない問題

ここまで述べてきた通り、このメタ解析について問題意識があったため、私はレターを投稿しました²。

著者の先生から以下のような返答をいただきました³。

・UESD単独の症例とUESD・CESDを途中で切り替えた症例が区別されていない

・結論は仮説生成的であり、UESD単独、UESD・CESDを切り替える方法、CESD単独を明確に区別した前向き研究が必要

・UESDのメリットは病変が重力側にある場合に出やすい可能性がある

👉 Underwater ESDの基本については、こちらの記事で詳しく解説しています

Underwater ESDは従来型ESDより優れているのか？―Dual-approach ESDを区別すべき理由を解説―

なぜUESDとCESDの使い分けが重要なのか：重力との関係

ESDのやりやすさに影響を与える因子の一つに

病変と重力の関係

があります。

例えば、

病変が重力側にある場合
・CESD：粘膜フラップが展開しにくい。病変周囲に液体が集まりやすく視野が悪くなりやすい。
・UESD：浮力（重力の逆方向に作用）により粘膜フラップが展開しやすい。完全な水没により良好な視野が得られる。

一方で、

病変が重力の対側にある場合
・UESD：浮力が粘膜フラップの展開を妨げる方向に作用することがある。気泡や気体が病変周囲に集まり視野が悪くなりやすい。
・CESD：重力で粘膜フラップが展開しやすい。病変周囲に液体が集まりにくいため、視野が安定しやすい。

このように、UESDとCESDはどちらかが常に優れているわけではなく、

状況によって有利・不利が入れ替わる関係

にあります⁴。

Dual-approach ESDとは何か？戦略としてのESD

こうした背景から、私は

Dual-approach ESD

という考え方を提案しています^{2, 5}。

これは、

UESDとCESDを状況に応じて切り替えながら進める

戦略的な手技です。

切り替えの判断の基準の一つに、病変と重力の関係があります。

もちろん、他の因子についても考慮する必要があります。

重要なのは、どちらかを固定的に選択するのではなく、

「今この場面で、どちらが有利か」を判断すること

です。

まとめ：ESDは“二択”ではなく“戦略”で考える

今回のメタ解析に関するレターを通じた議論から見えてくるのは、

“UESDかCESDか”という二択では実臨床を語れない

という点です。

実際、筆者は最近、UESDの総説を執筆しましたが、

病変と重力の関係などに応じてUESDとCESDを使い分けている報告

が多くみられました⁵。

どの場面でどちらを使うかを考える“戦略”として捉えること

つまり、Dual-approach ESDが実臨床に合った考え方なのかもしれません。

今後は、UESD・CESD・そしてDual-approach ESDを明確に区別した研究が進むことで、これらの最適な使い分けがより明確になっていくことが期待されます。

参考文献

Singh S, Mohan BP, Vinayek R, et al. Underwater versus conventional endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions: systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2025; 101: 551-557.e555.
Nagata M. Challenges in interpreting outcomes of underwater endoscopic submucosal dissection when dual-approach endoscopic submucosal dissection is included. Gastrointest Endosc 2026; 103: 640.
Singh S, Mohan BP, Adler DG. Response to: Challenges in interpreting outcomes of underwater endoscopic submucosal dissection when dual-approach endoscopic submucosal dissection is included. Gastrointest Endosc 2026; 103: 641.
Nagata M, Namiki M, Fujikawa T, et al. Prospective randomized trial comparing conventional and underwater endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms. Endoscopy 2025; 57: 484-491.
Nagata M. Underwater endoscopic submucosal dissection in the gastrointestinal tract: technical review and dual-approach endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc 2026 (online ahead of print).